Nie walcz, nie odchudzaj, ale lecz!

STREFA LEKARZA

ANKIETA PRZED WIZYTĄ

Strona główna undefined Ankieta przed wizytą

Uzupełnij ankietę, wydrukuj ją i przynieś lekarzowi na wizytę, w celu dokonania wstępnej oceny przyczyn występowania nadwagi lub otyłości oraz ogólnego stanu zdrowia. Dodatkowo poproś lekarza o zważenie, zmierzenie wzrostu, wyliczenie wskaźnika masy ciała (BMI) i zmierzenie obwodu talii.

Kiedy po raz pierwszy doszło do istotnego przyrostu masy ciała?

W okresie dzieciństwa

W okresie dojrzewania

Po ciąży

Po przejściu na emeryturę

Inne

Kiedy po raz pierwszy doszło do istotnego przyrostu masy ciała? - Inne

2. Określ:

Najwyższą masę ciała w dorosłym życiu (kg):

Kiedy:

Najniższą masę ciała w dorosłym życiu (kg):

Kiedy:

3. Czy dotychczas podejmowałeś/aś próby leczenia nadwagi lub otyłości?

Tak

Nie

Jeżeli tak, określ na czym one polegały:

Samodzielne zastosowanie diety

Zmniejszenie ilości jedzenia i zwiększenie ilości ruchu

Wizyta u dietetyka i stosowanie przygotowanej przez niego diety

Stosowanie suplementów diety

Leczenie pod kierunkiem lekarza z zastosowaniem leków

Inne

Określ na czym one polegały - Inne

Uzyskane efekty leczenia (kg)

Czas utrzymania obniżonej masy ciała:

Występujące choroby przewlekłe:

Nadciśnienie tętnicze

Cukrzyca typu 2

Zaburzenia lipidowe

Zespół policystycznych jajników

Depresja

Inne

Występujące choroby przewlekłe: - Inne

Leki stosowane przewlekle:

Liczba posiłków zjadanych „przy stole”:

Czy dojadasz między posiłkami:

Tak

Nie

Jeżeli tak, jak często?

Co?

W jakich okolicznościach (np. stres, nuda, smutek itp.)?

Określ porę dnia z największym nasileniem uczucia głodu:

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy występowały epizody nadmiernego objadania się (zjadanie większej liczby posiłków, niż miałoby to miejsce normalnie w określonym czasie)?

Tak

Nie

Jeżeli tak, to:

Czy czujesz się zaniepokojony epizodami objadania się?

Tak

Nie

Czy podczas epizodów objadania się występowało uczucie utraty kontroli?

Tak

Nie

Jak często podczas epizodów nadmiernego objadania się jadłeś dalej pomimo, że nie czułeś się głodny?

Jak często podczas epizodów nadmiernego objadania się, czułeś się zawstydzony tym, ile zjadłeś?

Jak często podczas epizodów nadmiernego objadania się czułeś się zdegustowany sobą lub winny później?

Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy prowokowałeś wymioty w celu kontroli masy ciała?

Tak

Nie

Jak oceniasz swoją aktywność fizyczną?

Mała

Średnia

Duża

Proszę określić rodzaj aktywności fizycznej:

Czas trwania:

Używki Palenie tytoniu

Tak

Nie

Alkohol (w tym piwo): jak często?

Jaki?

Ile?

Jaką redukcję masy ciała chcesz uzyskać (w kg)

W jakim czasie?

Co zmotywowało Cię do podjęcia leczenia nadwagi i otyłości?

Poprawa stanu zdrowia

Poprawa snu

Poprawa samopoczucia

Poprawa wyglądu

Poprawa wyglądu z powodu nadchodzącej okazji (np. ślub,wakacje, spotkanie towarzyskie)

Inne

Co zmotywowało Cię do podjęcia leczenia nadwagi i otyłości? - Inne

Ankieta opracowana przez Panią prof. dr hab. Magdalenę Olszanecką-Glinianowicz